Рациональная антибактериальная терапия инфекционых осложнений синдрома диабетической стопы

racionalnaya antibakterialnaya terapiya infekcionyh oslozhnenij sindroma diabeticheskoj stopy Симптомы

По данным Минздрава России, в 1993 г. больным СД было выполнено около 12 тыс. Ампутаций высокой ампутации; Выживаемость среди прооперированных больных в последующие 5 лет не превышала 25%.

Важнейшим элементом комплексного лечения этих пациентов является рациональная антибактериальная терапия. Многие исследования показывают, что местная антибактериальная терапия эффективна у пациентов с раневыми инфекциями и ограниченным целлюлитом.

В монотерапии целлюлита и легкого течения инфекции с учетом особенностей этиологии применяются амоксициллин / клавуланат (0,625 г на человека каждые 8 ​​часов), клиндамицин (0,3 г на человека каждые 6 часов), цефалексин (0,5-1 г каждые 6 часов). ч) или цефазолин (энцеф, насиф) 1-2 гв / в или внутривенно каждые 8 ​​часов. Фторхинолоны (левофлоксацин), возможно, в комбинации с клиндамицином, рекомендуются в случаях вероятной или доказанной грамотрицательной этиологии.

При инфекциях, осложненных глубокими и / или хроническими язвами стопы, назначенный антибиотик должен быть эффективен как против грамположительных кокков, так и против грамотрицательных бактерий и анаэробов. Амоксициллин / клавуланат — наиболее подходящий препарат для амбулаторного лечения таких пациентов. При аллергии на пенициллины оптимальная комбинация фторхинолона с метронидазолом или клиндамицином является оптимальной. При этом ципрофлоксацин не следует применять в качестве монотерапии, так как проявляя достаточную активность в отношении аэробных стрептококков, он практически не включает анаэробную флору.

При тяжелых системных симптомах инфекции требуется госпитализация. В больнице используется парентеральное лечение назифом (2 г в / в или в / м каждые 8 ​​ч), оксациллином (2 г в / в или в / м каждые 4-6 ч) или, в случае аллергии на бета-лактамы, клиндамицином (0,6 — 0,9 г в / в или в / м каждые 8 ​​ч). Если существует высокий риск или доказана роль MRSA в этиологии заболевания, показаны ванкомицин (1 г внутривенно каждые 12 часов) или линезолид.

При обширном целлюлите с поверхностным изъязвлением, если пациент не принимал антибиотики до обращения к врачу, эмпирический выбор — парентерально защищенные пенициллины (амоксициллин / клавуланат) или цефалоспорины (цефазолин, цефуроксим (зинацеф, цефурабол), активные против бацилловых аэробных грамм. . При лечении госпитализированных пациентов с умеренными или тяжелыми инфекциями следует выбирать антибиотики, активные против широкого спектра аэробных и анаэробных грамположительных и грамотрицательных бактерий: цефокситин (анаэрозеф), амоксициллин / клавуланат, ампициллин / сульбактам, тикарциллин / клавуланат, пипазерациллин / тикарциллин, цефоперазон / сульбактам (сульперазон), эртапенем. При острых инфекциях наиболее подходящими являются амоксициллин / клавуланат или ампициллин / сульбактам, активные против энтерококков, или цефокситин. Я использую цефоперазон / сульбактам, тикарциллин / клавуланат, пиперациллин / тазобактам.

Фосфомицин (урофосфабол), парентеральный антибиотик широкого спектра действия, является хорошей альтернативой пенициллинам и цефалоспоринам для лечения целлюлита, абсцессов и лимфаденита у пациентов с АС. Из-за активности препарата против мультирезистентных грамположительных палочек (S. aureus, Enterococcus spp.), А также против наиболее важных энтеробактерий, фосфомицин рекомендуется в монотерапии целлюлита и остеомиелита. Комбинации фосфомицина с оксациллином, цефазолином, цефотаксимом, имипенемом или фторхинолонами (при инфекциях, вызванных S. aureus); гликопептиды (инфекции MRSA S. aureus) и энтерококки; фторхинолоны (энтерококковые инфекции); цефтазидим, цефоперазон, имипенем, меропенем и азтреонам при инфекциях, вызванных P. aeruginosa.

Резервные препараты — цефалоспорины второго-третьего поколения — цефуроксим, цефотетан, цефтизоксим, цефтриаксон, цефотаксим и цефоперазон, которые активны в отношении грамотрицательных бактерий,а также стафилококки и стрептококки, но неэффективны против анаэробных возбудителей. Поэтому при лечении тяжелых инфекций их рекомендуется использовать совместно с анаэробными антибиотиками.

Карбапенемы (меропенем, имипенем / циластатин), цефоперазон / сульбактам являются основой антибактериальной терапии при тяжелых инфекциях мягких тканей из-за длительных язв.

или защищен ингибитором уреидопенициллина, пиперациллина / тазобактама. Альтернативой монотерапии меропенемом может быть комбинация левофлоксацина с клиндамицином или метронидазолом или комбинация клиндамицина и азтреонама. Клиндамицин и азтреонам рекомендованы к применению у больных СД с аллергией на бета-лактам; те же антибиотики следует использовать в качестве альтернативы пациентам с инфекцией, которая угрожает жизнеспособности конечностей.

Оценку эффективности эмпирически подобранного режима обычно следует проводить с 1-го дня (тяжелая инфекция) до 3-го дня. При положительной клинической динамике эмпирическую терапию продолжают до 1-2 недель в зависимости от степени тяжести процесса. Если первоначальная терапия оказалась неэффективной и микробиологические исследования невозможны, назначаются антибиотики более широкого спектра действия (цефоперазон / сульбактам, карбапенемы) и / или добавляются препараты, активные по отношению к MRSA.

Принимая во внимание продолжительность антибактериальной терапии у пациентов с АС, после стабилизации состояния пациента и положительного местного состояния рекомендуется перейти на пероральные формы антибиотиков с высокой биодоступностью. Среди препаратов, используемых в пошаговой терапии, — амоксициллин / клавуланат, левофлоксацин, ципрофлоксацин в комбинации с клиндамицином или метронидазолом. Из-за высокой заболеваемости метициллин-резистентными стафилококками (MRSA, MRSE) препаратами выбора могут быть линезолид, рифампицин и триметоприм-сульфаметоксазол (Бактрим).

ИНЪЕКЦИЯ КОСТИ И РАЗДЕЛЕНИЯ КОСТИ У БОЛЬНЫХ СЕПСИЕЙ

У каждого третьего пациента с АС диагностируется остеомиелит, особенно с глубокой незаживающей язвой стопы и тяжелой невропатией, когда течение инфекции умеренно тяжелое или тяжелое.

Лечение остеомиелита у пациентов с АС также является серьезной проблемой. Тактика, принятая до сих пор для начала хирургического лечения таких пациентов, в настоящее время подвергается сомнению. Есть данные, свидетельствующие о высокой эффективности длительного — от 3 до 6 месяцев — лечения. — антибактериальная терапия.

Начальная терапия — парентеральное введение антибиотиков, в дальнейшем, учитывая длительность лечения, необходимо перейти на пероральные формы. Препараты выбора — амоксициллин / клавуланат, в тяжелых случаях — карбапенемы, комбинации клиндамицина и азтреонама, ципрофлоксацин или левофлоксацин с метронидазолом. В связи с длительностью процесса и высокой вероятностью этиологии мультирезистентных микроорганизмов показаны комбинации фосфомицина с цефотаксимом, цефепимом или азтреонамом с ванкомицином и метронидазолом.

Продолжительность антибактериальной терапии остита у пациентов с АС окончательно не установлена. Показано, что радикальное хирургическое лечение значительно сокращает время антибактериальной терапии. При этом частота неудач в лечении больных оститом достигает 18%.

ИСТОЧНИКИ.

Оцените статью
Целлюлитик
Добавить комментарий